ขอน้อมเกล้าฯถวายอาลัยส่งดวงพระวิญญาณพระองค์ เสด็จฯสู่สวรรคาลัย ด้วยเกล้าด้วยกระหม่อมขอเดชะ ข้าพระพุทธเจ้าข้าราชการ และลูกจ้าง กรมสุขภาพจิต

สุขภาพจิตนี้ขายไม่ได้ แม้แต่ให้ก็ยาก แต่ว่าจะต้องเพาะ

พระบรมราโชวาท: ในพิธีพระราชทานปริญญาบัตรแก่บัณฑิตมหาวิทยาลัยมหิดล ปี พ.ศ. 2522
วิสัยทัศน์: เป็นองค์กรหลักด้านสุขภาพจิต เพื่อประชาชนมีสุขภาพจิตดี มีความสุข
พันธกิจ 1: สร้างการมีส่วนร่วมเพื่อให้ประชาชนในทุกกลุ่มวัย สามารถดูแลสุขภาพจิตของตัวเอง
พันธกิจ 2: สนับสนุนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพจิตครอบคลุมทุกมิติในทุกระดับ
พันธกิจ 3: พัฒนากลไกการดำเนินงานสุขภาพจิตเพื่อกำหนดทิศทางงานสุขภาพจิตของประเทศ

บทความด้านสุขภาพจิต

รู้จักรู้ใจวัยทอง

"รู้จักรู้ใจวัยทอง"

วัยทอง เกิดจากการเปลี่ยนแปลงตามธรรมชาติที่เกิดขึ้นในช่วงชีวิตหนึ่งของสตรีที่มีอายุระหว่าง 45-60 ปี เป็นช่วงเปลี่ยนจากวัยเจริญพันธุ์หรือวัยที่สามารถให้กำเนิดบุตรได้เข้าสู่วัยสูงอายุหรือวัยชราเป็นผลเนื่องจากรังไข่ซึ่งเป็นอวัยวะสำคัญในการสร้างฮอร์โมนเพศหญิงได้แก่ ฮอร์โมนเอสไตรเจนมีการทำงานลดลงและหยุดการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนในที่สุด จะสังเกตได้จากการเปลี่ยนแปลงของรอบประจำเดือนที่ห่างขึ้นเรื่อยๆ และหยุดไป โดยเฉลี่ยแล้วสตรีไทยจะหมดประจำเดือนเมื่ออายุประมาณ 50 ปี หรือสตรีบางรายอาจเข้าสู่วัยหมดประจำเดือนด้วยอายุน้อยกว่านั้น หากได้รับการตัดมดลูกและรังไข่ออกทั้ง 2 ข้าง

ความหมายและความสำคัญของวัยทอง

1. ประจำเดือนปกติเกิดขึ้นได้อย่างไร รังไข่ซึ่งเป็นอวัยวะสำคัญในการสร้างฮอร์โมนเพศหญิงจะสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนไปกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกให้หนาตัวขึ้น หลังจากที่มีการตกไข่ รังไข่จะสร้างฮอร์โมนเพศหญิงอีกชนิดหนึ่งคือ ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน เพื่อเปลี่ยนเยื่อบุโปร่งมดลูกให้เตรียมพร้อมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อนที่เกิดจากการปฏิสนธิของไข่กับอสุจิ แต่ถ้าไม่มีการปฏิสนธิเกิดขึ้น เยื่อบุโพรงมดลูกก็จะหลุดลอกออกมาพร้อมกับเลือด กลายเป็นประจำเดือนที่เกิดขึ้นเป็นรอบๆ ห่างกันรอบละ 28 วันโดยประมาณ

2. จะทราบได้อย่างไรว่าท่านกำลังเข้าสู่วัยทอง เมื่อการทำงานของรังไข่ลดลง จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สังเกตได้เป็นอย่างแรกคือ การเปลี่ยนแปลงของรอบประจำเดือน ซึ่งอาจมาห่างขึ้น ปริมาณประจำเดือนอาจมากขึ้นหรือน้อยลง จำนวนวันที่มีประจำเดือนอาจมากขึ้นหรือน้อยลง และท้ายที่สุดเมื่อรังไข่หยุดการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน ประจำเดือนก็จะหมดไปในที่สุด ดังนั้น สตรีวัยทองจึงมีช่วงของการเปลี่ยนแปลงแบ่งออกเป็น 3 ช่วง ได้แก่

2.1 วัยใกล้หมดประจำเดือน หมายถึง ช่วงเวลามีการเปลี่ยนแปลงของรอบประจำเดือน อาจมีระยะเวลานาน 2-8 ปี

2.2 วัยหมดประจำเดือน หมายถึง ช่วงเวลาที่รอบประจำเดือนขาดหายไปครบ 1 ปี

2.3 วัยหลังหมดประจำเดือน หมายถึง ช่วงเวลาหลังจากที่หมดประจำเดือนไปแล้ว 1 ปีขึ้นไป

นอกจากกรณีดังกล่าวแล้ว ในสตรีที่ได้รับการตัดมดลูกและรังไข่ออกทั้งสองข้างได้รับการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือได้รับยาเคมีบำบัดบางชนิดก็อาจเข้าสู่วัยหมดประจำเดือนก่อนกำหนดได้เช่นกัน

สตรีที่ย่างเข้าสู่วัยทองควรหมั่นสังเกตและจดบันทึกรอบประจำเดือนของท่านว่ามีการเปลี่ยนแปลงหรือผิดปกติหรือไม่ อย่างไร และท่านควรปรึกษาแพทย์เมื่อพบว่าลักษณะเลือดที่ออกมีความผิดปกติดังต่อไปนี้

- ปริมาณมากผิดปกติ และมีก้อนเลือด ลิ่มเลือดปน

- เลือดออกนานกว่าปกติ คือ นานกว่า 7 วัน

- ประจำเดือนมาบ่อย โดยมีระยะห่างไม่ถึง 21 วันหรือ 3 สัปดาห์

- มีเลือดออกหลังการร่วมเพศ

- มีเลือดออกผิดปกติที่ไม่ตรงกับรอบประจำเดือน

3. การเปลี่ยนแปลงที่อาจเกิดขึ้นในวัยทอง ผลของการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนที่มีต่ออวัยวะและเนื้อเยื่อในร่างกายของสตรีวัยทอง ได้แก่

3.1 สมองและระบบประสาท เกิดอาการร้อนวูบวาบ เหงื่อออกมากตอนกลางคืน นอนไม่หลับ ใจสั่น ความจำเสื่อม ไม่มีสมาธิ หงุดหงิดบ่อย ซึมเศร้า จิตใจห่อเหี่ยว เหนื่อยง่าย เฉื่อยชา

3.2 หัวใจและหลอดเลือด ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ไขมันในเลือดสูง

3.3 กระดูก ทำให้กระดูกบาง กระดูกพรุน กระดูกหักง่าย

3.4 กล้ามเนื้อและข้อ มีอาการปวดเมื่อยตามตัว ปวดหลัง ปวดข้อนิ้วมือ

3.5 ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ มีอาการปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ มีปัสสาวะเล็ดเวลาไอหรือจาม กระเพาะปัสสาวะอักเสบบ่อย ช่องคลอดแห้ง แสบร้อน เจ็บขณะร่วมเพศ ช่องคลอดอักเสบ ผนังช่องคลอดและมดลูกหย่อน

3.6 ผิวหนังเหี่ยวย่น แห้งคัน ชอกช้ำ เกิดแผลได้ง่าย ผมแห้ง ผมบาง ริมฝีปากแห้ง

ปัญหาทางสุขภาพในวัยทองและการป้องกันรักษา

1. อาการร้อนวูบวาบ เหงื่อออกมาก พบได้บ่อยในสตรีวัยทอง และเป็นอาการที่รบกวนชีวิตประจำวันและการทำงานอย่างมาก จนทำให้สตรีวัยทองต้องมาปรึกษาแพทย์ สตรีที่มีอาการดังกล่าวจะมีความรู้สึกร้อนวูบที่บริเวณลำตัวส่วนบนและใบหน้าขึ้นทันทีทันใด และอาจสังเกตว่าผิวหนังบริเวณดังกล่าวมีสีแดง อาการดังกล่าวเป็นอยู่นาน 2-3 วินาที จนถึง 2-3 นาที หรืออาจนานกว่านั้น แล้วอาจมีเหงื่อออกมาท่วมตัว หลังจากอาการร้อนหมดลง อาการร้อนวูบวาบอาจเกิดขึ้นเวลาใดก็ได้ มีความรุนแรงและถี่บ่อยแตกต่างกันไปในสตรีแต่ละราย อาจมีอาการต่อเนื่องอยู่นานเป็นเดือนเป็นปี หรือหลายๆ ปี หรืออาจไม่มีอาการเลยก็ได้ ถึงแม้ว่าอาการดังกล่าวจะไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพ แต่อาจมีผลกระทบต่อหน้าที่การทำงาน การใช้ชีวิตประจำวันและความสัมพันธ์ในครอบครัว หรืออาจรบกวนการนอนหลับหากเกิดอาการในช่วงกลางคืน การรักษาอาการร้อนวูบวาบ อาจเริ่มต้นด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตโดยหลีกเลี่ยงการสวมเสื้อผ้าที่รัดแน่นหรือหนาเกินไป หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ร้อนจัด อาหารรสจัดหรือเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของกาเฟอีน นอนหลับพักผ่อนในบรรยากาศที่เย็นสบาย หลีกเลี่ยงความเครียด ฝึกผ่อนคลายโดยใช้การนวดหรือนั่งสมาธิ ในรายที่มีอาการมากหรือรุนแรง แพทย์อาจพิจารณาให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน ซึ่งอาจทำให้อาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ส่วนในรายที่มีอาการไม่มากหรือมีข้อห้ามต่อการใช้ฮอร์โมนทดแทนอาจเลือกรับประทานถั่วเหลืองและผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลืองหรือสมุนไพรบางชนิด

2. ปัญหาการนอน ได้แก่ นอนไม่หลับ นอนหลับยาก ตื่นบ่อย นอนไม่พอ ซึ่งอาการเหล่านี้อาจมีผลกระทบต่ออารมณ์ สุขภาพทั้งกายและใจ การใช้ชีวิตประจำวันและความสัมพันธ์กับบุคคลรอบข้างสตรีวัยทอง อาจแก้ไขปัญหาด้วยการดื่มนมพร่องมันเนย หรือรับประทานโยเกิร์ตในตอนเย็น อาบน้ำอุ่นก่อนนอน ออกกำลังกายในช่วงเช้าหรือช่วงเย็น โดยหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายในช่วงค่ำหรือก่อนนอน หากยังมีปัญหาการนอนไม่หลับควรปรึกษาแพทย์

3. ปัญหาด้านการถ่ายปัสสาวะและช่องคลอด การลดลงและการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนในวัยทองมีผลทำให้เยื่อบุท่อปัสสาวะและเยื่อบุช่องคลอดแห้งบางลง เกิดการอักเสบติดเชื้อได้ง่ายก่อให้เกิดความเจ็บปวดในขณะร่วมเพศ นอกจากนี้ยังทำให้เกิดอาการปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ปัสสาวะเล็ดเวลาไอหรือจาม ช่องคลอดแสบคัน ตกขาวมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ อาการต่างๆ สามารถรักษาและป้องกันได้ด้วยการใช้ฮอร์โมนทดแทน ทั้งชนิดรับประทาน ปิดผิวหนัง หรือทาผิวหนัง รวมทั้งฮอร์โมนที่ใช่สอดช่องคลอด และสตรีวัยทองควรดูแลรักษาความสะอาดอย่างถูกวิธี สวมเสื้อผ้าที่โปร่งสบาย ไม่อับชื้น รวมทั้งการใช้ครีมหล่อลื่นในขณะที่มีการร่วมเพศ

4. กระดูกบาง กระดูกพรุน โรคกระดูกพรุน หมายถึง ภาวะที่กระดูกมีความบางลง และมีความแข็งแรงลดลงมากกว่าปกติ เป็นผลให้มีความแข็งแรงน้อยลง เกิดการหักได้ง่าย แม้เกิดจากการกระทบกระแทกเพียงเล็กน้อย พบได้บ่อยที่บริเวณกระดูกข้อมือ กระดูกสันหลัง และกระดูกสะโพก โดยปกติแล้ว กระดูกจะเริ่มมีการบางตัวลงอย่างช้าๆ ทั้งในบุรุษและสตรี เมื่อาอายุประมาณ 40 ปี แต่ในสตรีนั้นพบว่าภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนในวัยทองเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญอย่างหนึ่งที่ทำให้กระดูกบางลงเร็วกว่าปกติ

ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน ได้แก่

- อายุที่เพิ่มมากขึ้น

- สตรีที่มีรูปร่างผอมบาง

- คนผิวขาวและคนเอเชีย

- ประวัติครอบครัวที่มีโรคกระดูกพรุน กระดูกหัก

- ขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน

- รับประทานอาหารที่มีแคลเซียมและวิตามินดีน้อย

- ขาดการออกกำลังกาย

- สูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

- รับประทานยาบางชนิดเป็นประจำ เช่น สเตียรอยด์ ยากันชัก

ภาวะกระดูกบางและกระดูกพรุน สามารถวินิจฉัยได้โดยการตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูก ภาวะดังกล่าวอาจป้องกันได้โดย การรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมและวิตามินดีในปริมาณที่เพียงพอ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมาก ส่วนการรักษาภาวะกระดูกบางและกระดูกพรุนนั้น แพทย์จะพิจารณาตามความเหมาะสมองสตรีแต่ละราย โดยอาจเลือกใช้ฮอร์โมนทดแทน หรือยาที่ช่วยเพิ่มความหนาแน่นของกระดูกชนิดใดชนิดหนึ่ง รวมกับการใช้ยาเม็ดแคลเซียมหรือวิตามินดีเสริม

5. โรคหัวใจและหลอดเลือด มีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังการหมดประจำเดือน และเป็นสาเหตุของการตายที่สำคัญสาเหตุหนึ่งในสตรี

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่

- อ้วน น้ำหนักตัวมาก

- ความดันโลหิตสูง

- เบาหวาน

- สูบบุหรี่

- ไขมันในเลือดสูง

- ขาดการออกกำลังกาย

การปฏิบัติตัวที่ถูกต้องเพื่อหลีกเลี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ การรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ หลีกเลี่ยงอาหารไขมันสูง งดสูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ให้น้อยลง ควบคุมน้ำหนัก ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ในสตรีที่มีโรคประจำตัวที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง และเบาหวาน ควรควบคุมให้โรคต่างๆ ไม่รุนแรง และรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอตามคำแนะนำของแพทย์ สำหรับในสตรีบางรายที่เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดแล้ว ควรรับประทานยาตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด เพื่อลดความรุนแรงของโรคและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

6. มะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรี ได้แก่ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งมดลูก มะเร็งรังไข่ และมะเร็งเต้านม ซึ่งพบได้มากขึ้นในสตรีที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป หากแพทย์ตรวจพบมะเร็งในอวัยวะต่างๆ ในระยะเริ่มแรก ก็จะสามารถให้การรักษาได้อย่างถูกต้อง ทันท่วงที และมีโอกาสหายขาดได้ เป็นผลให้สตรีวัยทองและวัยสูงอายุมีสุขภาพดี อายุยืนยาว และมีคุณภาพชีวิตที่ดี

ฮอร์โมนทดแทนกับวัยทอง

ในปัจจุบันยังมีความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนอยู่มาก ในเรื่องการใช้ฮอร์โมนทดแทน ดังนั้น สตรีวัยทองจึงควรมีความรู้ความเข้าใจอย่างถูกต้อง เพื่อจะสามารถตัดสินใจร่วมกับแพทย์ผู้ดูแลในการเลือกใช้หรือไม่ใช้ฮอร์โมนทดแทนได้อย่างเหมาะสม เพื่อประโยชน์สูงสุดต่อสุขภาพของตนเอง

1. ชนิดของฮอร์โมนทดแทน ได้แก่ ฮอร์โมนเอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรน ในสตรีที่ได้รับการตัดมดลูกไปแล้ว การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียวก็เพียงพอ แต่ในสตรีที่ยังมีมดลูกอยู่ต้องได้รับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วมด้วยอย่างน้อย 10 วัน ต่อ 1 รอบ เพื่อป้องกันการเกิดมะเร็งมดลูกและการหนาตัวผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก

2. รูปแบบของฮอร์โมนทดแทนที่มีใช้ในปัจจุบัน มีตั้งแต่ชนิดเม็ดรับประทาน ชนิดเจลทาผิวหนัง ชนิดแผ่นปิดผิวหนัง ชนิดครีมหรือเม็ดสอดช่องคลอด วิธีการใช้ฮอร์โมนมีทั้งแบบที่มีเลือดออกเป็นรอบๆ เหมือนประจำเดือน หรือแบบที่ไม่มีเลือดออก การใช้ฮอร์โมนในแต่ละรูปแบบ แต่ละวิธีนั้นมีข้อดีและข้อด้อยแตกต่างกันไป สตรีวัยทองควรปรึกษาแพทย์เพื่อพิจารณาเลือกใช้หรือไม่ใช้ตามความเหมาะสม

3. ผลดีของฮอร์โมนทดแทน ได้แก่

3.1 รักษาอาการต่างๆ ของภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน อาการที่สำคัญได้แก่ อาการร้อนวูบวาบ

3.2 ลดการสูญเสียมวลกระดูก จึงช่วยป้องกันภาวะกระดูกบางและกระดูกพรุน

3.3 รักษาอาการช่องคลอดแห้งที่เกิดจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน

3.4 อื่นๆ เช่น อาจมีผลดีต่อเชาวน์ปัญญา อารมณ์และความจำ ป้องกันโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ อาจช่วยป้องกันอาการตาแห้ง เป็นต้น

4. ผลเสียของฮอร์โมนทดแทนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่

4.1 อาการข้างเคียงหรืออาการไม่พึงประสงค์ เช่น เลือดออกทางช่องคลอด คัดตึงเต้านม น้ำหนักเพิ่ม เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ขาบวม

4.2 เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดดำอุดตัน

4.3 อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมเมื่อใช้เป็นเวลานาน

การดูแลสุขภาพของสตรีวัยทอง

ควรเริ่มต้นด้วยการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้อง รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะผักใบเขียว ผลไม้ ปลา นมพร่องมันเนย ถั่วเมล็ดแห้ง หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ งดสูบบุหรี่ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ พักผ่อนให้เพียงพอ เพื่อให้มีสุขภาพที่แข็งแรงสมบูรณ์แล้ว สตรีวัยทองควรมาพบแพทย์เพื่อปรึกษาปัญหาทางสุขภาพ ตรวจคัดกรองมะเร็ง รวมทั้งรับการรักษาโรคหรือภาวะบางอย่างที่อาจเกิดขึ้น โดยอาจสรุปเป็นหลักการกว้างๆ ได้ดังนี้

1. สตรีที่ไม่มีโรคประจำตัว น้ำหนักตัวอยู่ในเกณฑ์ปกติ ควรได้รับการตรวจดังนี้

- ความดันโลหิตเป็นประจำทุก 1-2 ปี

- ตรวจอุจจาระ ทุก 1 ปี

- ระดับไขมันในเลือด ทุก 5 ปี

- ระดับน้ำตาลในเลือด ทุก 3 ปี

- ตรวจเต้านมโดยแพทย์ ทุก 1 ปี

- เอกซเรย์เต้านม(แมมโมแกรม) ทุก 1-2 ปี

- คัดกรองมะเร็งปากมดลูก ทุก 1 ปี

- ตรวจภายในโดยแพทย์ ทุก 1 ปี

- คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ตามความเหมาะสม

- ความหนาแน่นของกระดูก ตามความเหมาะสม

2. สตรีที่มีโรคประจำตัว น้ำหนักตัวเกิน หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ควรมาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง

วัยทองเป็นเพียงการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในช่วงชีวิตหนึ่งของสตรีที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติ ผลจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เกิดขึ้นต่อร่างกาย จิตใจ และอารมณ์ ของท่านนั้นอาจมีมากหรือน้อยแตกต่างกันไป แต่ท่านสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการใช้ชีวิตเพื่อลดอาการต่างๆ ที่เกิดขึ้นรวมทั้งปรึกษาแพทย์เพื่อป้องกันหรือรักษาโรคที่อาจเกิดขึ้น เพื่อให้ท่านก้าวผ่านวัยทองได้อย่างสง่างามและมีสุขภาพที่ดีพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจ

********************************************************************

ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงจิตติมา มโนนัย

ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

9 มกราคม 2547

By ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงจิตติมา มโนนัย คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

Views, 18417