ขอน้อมเกล้าฯถวายอาลัยส่งดวงพระวิญญาณพระองค์ เสด็จฯสู่สวรรคาลัย ด้วยเกล้าด้วยกระหม่อมขอเดชะ ข้าพระพุทธเจ้าข้าราชการ และลูกจ้าง กรมสุขภาพจิต

สุขภาพจิตนี้ขายไม่ได้ แม้แต่ให้ก็ยาก แต่ว่าจะต้องเพาะ

พระบรมราโชวาท: ในพิธีพระราชทานปริญญาบัตรแก่บัณฑิตมหาวิทยาลัยมหิดล ปี พ.ศ. 2522
วิสัยทัศน์: เป็นองค์กรหลักด้านสุขภาพจิต เพื่อประชาชนมีสุขภาพจิตดี มีความสุข
พันธกิจ 1: สร้างการมีส่วนร่วมเพื่อให้ประชาชนในทุกกลุ่มวัย สามารถดูแลสุขภาพจิตของตัวเอง
พันธกิจ 2: สนับสนุนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพจิตครอบคลุมทุกมิติในทุกระดับ
พันธกิจ 3: พัฒนากลไกการดำเนินงานสุขภาพจิตเพื่อกำหนดทิศทางงานสุขภาพจิตของประเทศ

บทความด้านสุขภาพจิต

อัลพราโซแลม

อัลพราโซแลม / เบนโซไดอะซีปีน

โดย. กรมสุขภาพจิต

เป็นข่าวทางหน้าหนังสือพิมพ์หลายฉบับเรื่อง ยา เตือนวัยรุ่นระวังยาเสียตัว ทบ.ระบุกำลังระบาดหนักแทนยาบ้า ซึ่งยาดังกล่าวชื่อ "อัลพราโซแลม" ซึ่งเป็นยาในกลุ่มยาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทที่ชื่อ เบนโซไดอะซีปีน (Benzodiazepines) ซึ่งมีอยู่หลายชนิด อัลพราโซแลม เป็นหนึ่งในกลุ่มยาดังกล่าว ดังนั้น วันนี้กรมสุขภาพจิตได้ฐานะที่รับผิดชอบส่วนหนึ่งในการใช้ยากลุ่มนี้ จึงขอนำเสนอข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับยาดังกล่าวให้ได้ทราบกัน ดังนี้

Benzodiazepine เป็นยาคลายกังวล (antianxiety) เป็นยาที่ใช้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป กลุ่มที่มีความสำคัญได้แก่ เบนโซไดอะซีปีน ซึ่งมีคุณสมบัติที่สำคัญคือ ฤทธิ์คลายกังวล นอกจากนั้นยังมีฤทธิ์อื่นๆ อีกได้แก่ คลายกล้ามเนื้อ ทำให้ง่วงซึม และระงับการชัก จึงทำให้ เบนโซไดอะซีปีน เป็นยาคลายกังวลกลุ่มที่ใช้บ่อยที่สุด ในระยะหลังมีการสังเคราะห์ยากลายกังวลกลุ่มอื่นมาใช้เพิ่มขึ้น แต่การใช้ยังไม่เป็นที่นิยมเท่ายากลุ่ม เบนโซไดอะซีปีน ในที่นี้จะกล่าวถึงยากลุ่ม เบนโซไดอะซีปีน เป็นหลัก ส่วนยาคลายกังวลชนิดอื่นจะกล่าวพอสังเขป

กลไกการออกฤทธิ์

เบนโซไดอะซีปีน ออกฤทธิ์โดยจับตัวกับ GABA receptor ในสมองเป็น GABA - เบนโซไดอะซีปีน receptor complex ทำให้ chloride ion channel มีการเปิดตัวรับ chloride เข้าเซลล์ เซลล์ประสาทอยู่ในภาวะ hyperpolarization ดังนั้น เบนโซไดอะซีปีน จึงมีคุณสมบัติยับยั้งการสื่อประสาท ผลในทางคลินิกของ เบนโซไดอะซีปีน เป็นยาออกฤทธิ์ที่มีผลต่อเซลล์ประสาทบริเวณ cerebellum ทำให้เกิดอาการ ataxia ผลต่อบริเวณ reticular formation ทำให้เกิดอาการง่วงซึม ผลต่อบริเวณ hippocampus ทำให้ยามีปัญหาด้านความจำ และผลต่อบริเวณ spinal cord ทำให้มี muscle relaxation เป็นต้น

เภสัชจลนศาสตร์

เบนโซไดอะซีปีน ที่ถูกดูดซึมได้ดีจะออกฤทธิ์ค่อนข้างเร็ว ระยะเวลาในการดูดซึมของ เบนโซไดอะซีปีน เช่น clorazepate นาน 0.5 ชั่วโมง diazepam นาน 1 ชั่วโมง triazolam นาน 1.3 ชั่วโมง alprazolam และ lorazepam นาน 2 ชั่วโมง เป็นต้น

นอกจากนี้การออกฤทธิ์ของยาขึ้นอยู่กับความสามารถในการละลายไขมันของยา โดยยาที่ละลายไขมันได้ดีจะออกฤทธิ์เร็วเนื่องจากสามารถผ่านเข้าสมองได้ง่าย แต่ระยะเวลาของการออกฤทธิ์จะสั้นเนื่องจากการกระจายไปตามส่วนต่างๆ ของร่างกายได้เร็ว (มี distribution half-life ต่ำ) ระดับยาในเลือดจึงลดลงเร็วกว่ายาที่ละลายไขมันได้น้อย ยาที่ละลายในไขมันได้ดีได้แก่ diazepam, alprazolam, chlordiazepoxide และ lorazepam ตามลำดับ

ข้อบ่งใช้อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของแพทย์เท่านั้น

1. Generalized anxiety disorder

2. Panic disorder

3. Social phobia

4. Insomnia

5. Situational anxiety เช่น ก่อนผ่าตัด หรือมีภาวะเครียดจากสิ่งกดดันภายนอก

6. ภาวะอื่นๆ เช่น alcohol withdrawal syndrome ผลข้างเคียง akathisia จากยารักษาโรคจิต

ข้อควรระวังในการใช้ยา

ไม่มีข้อห้ามโดยเด็ดขาดในการใช้ยา เบนโซไดอะซีปีน แต่ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคmyasthenia gravis ผู้ที่มีแนวโน้มจะใช้ยาในทางผิดๆ ผู้ตั้งครรภ์ ส่วนในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยโรคตับควรใช้ยาที่ถูกทำลายโดยกระบวนการ conjugation หรือมีค่าครึ่งชีวิตสั้น ไม่ควรใช้ยานี้พร้อมกันกับสุราหรือยาที่มีฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลาง

ฤทธิ์ข้างเคียงของยา

1. การกดประสาทส่วนกลาง โดยผู้ป่วยจะมีอาการง่วงซึม อ่อนแรง เดินเซ nystagmus และ dysarthexia ผู้สูงอายุซึ่งมีระดับโปรตีนชนิดกลอบลูลินในเลือดต่ำ มีโอกาสเกิดผลข้างเคียงเหล่านี้ได้ง่าย ระดับอาการสัมพันธ์กับขนาดยา และส่วนใหญ่อาการนี้จะดีขึ้นภายใน 2 สัปดาห์ ดังนั้นในช่วงแรกของการใช้ยาควรเตือนผู้ป่วยไม่ให้ขับรถหรือเลี่ยงการทำงานกับเครื่องจักรกลที่อาจเกิดอันตราย ในผู้สูงอายุต้องเตือนให้ระวังหกล้มหากมีอาการเดินเซ โดยเฉพาะหากลุกเข้าห้องน้ำกลางดึก

2. อาการหลงลืม โดยเฉพาะ anterograde amnesia มักพบหลังการได้ เบนโซไดอะซีปีน เข้าเส้น หรือหลังกินยา triazolam คือมีลักษณะอาการหลังกินยา ผู้ป่วยจะยังสามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ แต่เมื่อเวลาผ่านไปแล้วมักนึกย้อนไปถึงเหตุการณ์ขณะนั้นไม่ออก จึงควรเลี่ยงการกินยาก่อนทำกิจกรรมที่ต้องอาศัยความจำ หรือการตัดสินใจที่สำคัญๆ

3. Disinhibition ได้แก่ กล้าแสดงออกในสิ่งซึ่งตามปกติแล้วผู้ป่วยไม่กล้าทำ ดังที่พบในผู้ดื่มสุรา

4. Paradoxical excitement แทนที่ผู้ป่วยจะสงบ กลับมีพฤติกรรมวุ่นวายอาละวาดก้าวร้าวตนเองหรือผู้อื่นได้ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีอาการทางสมอง (organic brain syndrome)

การพึ่งพายา (drug dependence)

ในที่นี้ใช้คำว่า "พึ่งพายา (drug dependence)" แทนที่จะใช้คำว่า "ติดยา (drug addiction)" เนื่องจากมีความหมายต่างกัน เดิมมองกันว่าการพึ่งยาทางกายได้แก่การที่ผู้ป่วยมีอาการต่างๆ เมื่อหยุดยานั้น เป็นสิ่งบ่งชี้ถึงการติดยา(drug addiction) แต่ปัจจุบันได้ละทิ้งแนวคิดเช่นนี้ไปแล้ว เนื่องจากพบว่าไม่เป็นเช่นนั้นเสมอไป ดังเช่น ยาที่ทำให้ติดได้สูงมากเช่น โคเคน ไม่มีอาการขาดยาทางกาย ในขณะที่ยาลดความดันเลือดเช่น clonidine หรือ propranololgina) แทนที่จะมองว่าการเกิดอาการเมื่อขาดยาหมายถึงการติดยา

ปัจจุบันจะมองการติดยาว่าเป็นภาวะที่ประกอบด้วยอาการทางความคิด อารมณ์ พฤติกรรม และการเปลี่ยนแปลงทางร่างกาย ซึ่งบ่งถึงการหมกมุ่นอยู่กับการใช้สารอย่างหักห้ามใจตนเองไม่ได้ แม้จะทราบดีถึงผลเสียที่เกิดจากการยังคงเสพสารนั้นอยู่

ดังนั้นการที่ผู้ป่วยมีอาการทางกายเมื่อขาดยา แต่มิได้หมายความว่าเขาติดยาดังที่สังคมมักเข้าใจกัน นอกจากนี้ การเกิดภาวะดื้อต่อยาได้แก่การที่มีความต้องการใช้ยานั้นเพิ่มขึ้นเพื่อให้ได้ซึ่งผล หรือผลของยาจะลดลงไปอย่างมากเมื่อมีการใช้อย่างต่อเนื่องในจำนวนที่เท่าเดิมนั้น ก็อาจไม่พบหรือไม่ได้พบมากดังที่เกิดกับยาเสพติด ผู้เขียนเคยพบผู้ป่วยรายหนึ่งอายุ 65 ปี กินยาอัลพราโซแลม ขนาด 0.5 มิลลิกรัม ก่อนนอนมานานกว่า 10 ปี หากขาดยาจะนอนไม่หลับ โดยที่ผู้ป่วยไม่เคยเพิ่มขนาดยาขึ้นเลย ในกรณีเช่นนี้โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องทำอะไร หากผู้ป่วยต้องการหยุดยาหรือมีปัญหาในการใช้ยา การช่วยเหลือให้ผู้ป่วยหยุดยาจะเน้นที่การลดปริมาณยาลงอย่างช้าๆ หรือให้ยาอื่นทดแทน เพื่อป้องกันการเกิดภาวะขาดยา

ภาวะขาดยาได้แก่การที่เมื่อผู้ป่วยหยุดยาแล้วมีอาการของภาวะขาดยาปกติแล้วในคนทั่วไปภาวะนี้ไม่ค่อยน่าเป็นห่วงนัก ยกเว้นผู้ที่มีประวัติติดสุราหรือสารเพสติดต่างๆ ซึ่งควรหลีกเลี่ยงไปใช้ยาในกลุ่มแก้ซึมเศร้ามากกว่าลักษณะของอาการในกลุ่มนี้โดยรวมเรียกว่า discontinuation syndrome ซึ่งแบ่งออกได้เป็น

1. Recurrence คือการที่ผู้ป่วยกลับมามีอาการของโรคเหมือนเดิมก่อนป่วยอีก มักค่อยๆ เกิดและเป็นหลังหยุดยาไประยะหนึ่ง หากมีอาการเช่นนี้แสดงว่าผู้ป่วยยังจำเป็นต้องใช้ยาอยู่

2. Rebound ได้แก่ การกลับมามีอาการที่มีลักษณะเหมือนเดิมในช่วงเวลาไม่นานหลังกานหยุดยา แต่ความรุนแรงจะมากกว่า อาการที่พบบ่อยได้แก่ rebound anxiety และ insomnia หากอาการไม่มากนักก็มักจะรอให้ค่อยๆ ดีขึ้นเอง โดยทั่วไปจะมีอากรประมาณไม่กี่วันถึง 1-2 สัปดาห์ ถ้าอาการมากควรให้ เบนโซไดอะซีปีน ที่ออกฤทธิ์นาน เมื่อหายจากอาการแล้วจึงลดขนาดยาลงช้าๆ

3. Withdrawal การมีอาการในกลุ่มขาดยา เบนโซไดอะซีปีน ได้แก่ อาการวิตกกังวล นอนไม่หลับ สั่น เหงื่อแตก คลื่นไส้ ท้องไส้ปั่นป่วน tinnitus อ่อนเพลีย หัวใจเต้นเร็ว delirium หรือชัก เป็นต้น ลักษณะอาการอาจต่างจากผู้ป่วยเคยเป็นมาก่อน ระยะเวลาในการเกิดอาการขึ้นกับค่าครึ่งชีวิตของยา โดยยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้นจะเกิดอาการภายใน 1-2 วัน ในขณะที่ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตยาวมักเกิดอาการภายใน 2-5 วัน

ส่วนยาที่เป็นข่าวมีชื่อและข้อมูลแยกออกมาให้เห็นชัดเจนดังนี้คือ

ยา Alprazolam

ชื่อการค้า Xanax, Anpress, Farzolam, Pharnax

รูปแบบ ยาเม็ดขนาด 0.25, 0.5 และ 1 มิลลิกรัม

ข้อบ่งใช้ รักษาโรควิตกกังวล รักษาผู้ป่วยที่มีอาการวิตกกังวล ร่วมกับอาการซึมเศร้า รักษาภาวะอาการตื่นตระหนกตกใจเกินเหตุ (Panic) ที่มีความกลัวร่วมด้วย

ผลข้างเคียง ง่วงนอน ซึม มึนงง ไม่มีสมาธิ สับสน อาจมีอาการดื้อยาหรือติดยา ไม่มีแรง เดินเซ ท้องผูก ปัสสาวะค้าง มีผื่นแพ้ ตามัว เห็นภาพซ้อน

เอกสารอ้างอิง: มาโนช หล่อตระกูล. คู่มือการใช้ยาทางจิตเวช, ยาคลายกังวล, พิมพ์ครั้งที่ 2 , กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน 2547.

21 September 2547

By กรมสุขภาพจิต

Views, 44595