ขอน้อมเกล้าฯถวายอาลัยส่งดวงพระวิญญาณพระองค์ เสด็จฯสู่สวรรคาลัย ด้วยเกล้าด้วยกระหม่อมขอเดชะ ข้าพระพุทธเจ้าข้าราชการ และลูกจ้าง กรมสุขภาพจิต

สุขภาพจิตนี้ขายไม่ได้ แม้แต่ให้ก็ยาก แต่ว่าจะต้องเพาะ

พระบรมราโชวาท: ในพิธีพระราชทานปริญญาบัตรแก่บัณฑิตมหาวิทยาลัยมหิดล ปี พ.ศ. 2522
วิสัยทัศน์: เป็นองค์กรหลักด้านสุขภาพจิต เพื่อประชาชนมีสุขภาพจิตดี มีความสุข
พันธกิจ 1: สร้างการมีส่วนร่วมเพื่อให้ประชาชนในทุกกลุ่มวัย สามารถดูแลสุขภาพจิตของตัวเอง
พันธกิจ 2: สนับสนุนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพจิตครอบคลุมทุกมิติในทุกระดับ
พันธกิจ 3: พัฒนากลไกการดำเนินงานสุขภาพจิตเพื่อกำหนดทิศทางงานสุขภาพจิตของประเทศ

บทความด้านสุขภาพจิต

โรคซึมเศร้า

โรคซึมเศร้า

รศ. นพ.มาโนช หล่อตระกูล ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ รพ.รามาธิบดี

ลักษณะอาการทางคลินิก

อาการสำคัญ คือ อารมณ์เศร้า ผู้ป่วยจะซึมเศร้าหดหู่ สะเทือนใจร้องไห้ง่ายในผู้ป่วยไทยอาจไม่บอกว่าเศร้า แต่จะบอกว่ารู้สึกเบื่อหน่ายไปหมด จิตใจห่อเหี่ยว ไม่มีความสุขสบายใจหรือสดชื่นเหมือนเดิม อารมณ์หงุดหงิดพบได้บ่อยและมักรุนแรง จนผู้ป่วยบอกว่าไม่เหมือนเดิม รู้สึกทนเสียงดังหรือมีคนรบกวนไม่ได้ อยากอยู่คนเดียวเงียบๆ

อาการที่พบบ่อย ได้แก่ อาการนอนไม่หลับ ที่เป็นลักษณะจำเพาะของ โรคซึมเศร้า คือ การตื่นกลางดึกแล้วหลักต่อไม่ได้หรือหลับไม่สนิท (middle และ terminal insomnia) ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเบื่ออาหาร น้ำหนักลดลงชัดเจน รู้สึกอ่อนเพลียตลอดทั้งวัน ผู้ป่วยหญิงอาจมีประจำเดือนผิดปกติไป

อาการด้านอื่น ได้แก่ เชื่องช้า เฉื่อยชาลง พูดน้อย คิดนาน อาจซึม อยู่เฉยๆ ได้นานๆ ผู้ป่วยบางคนอาจมี กระสับกระส่าย มักอยู่เฉยไม่ได้ นั่งได้สักครูก็ต้องลุกเดินไปมา โดยมักพบในผู้ป่วยช่วงวัยต่อ

พบบ่อยว่าสมาธิของผู้ป่วยเสื่อมลงจากเดิม เหม่อลอย หลงลืมง่าย ความคิดอ่านเชื่องช้า ลังเล ตัดสินใจไม่แน่นอนใจ ไม่มั่นใจตนเอง ผู้ป่วยจะมองโลกภายนอกมองชีวิตของตนเองในแง่ลบ รู้สึกว่าชีวิตตนเองไม่มีคุณค่า ไม่มีความหมายต่อใคร ผู้ป่วยบางคนมีความรู้สึกผิดหรือกล่าวโทษตำหนิตนเองต่อสิ่งที่ตนเองได้กระทำลงไป แม้เป็นการกระทำที่ผู้อื่นเห็นเป็นเรื่องเล็กน้อย

ความคิดอยากตายพบได้ถึงร้อยละ 60 และพบฆ่าตัวตายร้อยละ 15 ในช่วงแรกผู้ป่วยอาจแค่รู้สึกเบื่อชีวิต ไม่ทราบจะมีชีวิตอยู่ต่อไปทำไม เมื่ออาการเป็นมากขึ้นจะรู้สึกอยากตาย อยากวิ่งให้รถชน ต่อมาจะคิดถึงการฆ่าตัวตาย เริ่มมีการคิดถึงวิธีการ มีการวางแผน จนถึงการกระทำการฆ่าตัวตายในที่สุด

ในผู้ป่วยไทยพบไม่น้อยที่มาหาแพทย์ด้วยอาการทางร่างกาย มีอาการเวียนศีรษะ เหนื่อยง่าย ปวดเรื้อรังตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย แต่เมื่อซักประวัติเพิ่มเติมจะพบว่ามีอาการอื่นๆ ของโรคซึมเศร้าร่วมด้วย

การวินิจฉัย

1. มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 5 ข้อ ในช่วงเวลา 2 สัปดาห์ โดยอย่างน้อยต้องมีข้อ 1) หรือ 2) อยู่ 1 ข้อ

      1) ซึมเศร้า

      2) ความสนใจหรือความเพลินใจในสิ่งต่างๆ ลดลงอย่างมาก

      3) เบื่ออาหาร หรือน้ำหนักลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ใน 1 เดือน

      4) นอนไม่หลับ หรือนอนมากกว่าปกติ

      5) กระวนกระวาย ไม่มีสมาธิ อยู่ไม่นิ่ง หรือเฉยเมย ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม อยู่ในท่าเดียวนานๆ

      6) อ่อนเพลีย ไม่มีเรี่ยวแรง

      7) รู้สึกตนเองไร้ค่า หรือรู้สึกผิด

      8) สมาธิลดลง ลังเลใจ

      9) คิดเรื่องการตาย หรือการฆ่าตัวตาย

2. ไม่เคยมีประวัติของอารมณ์คลั่ง (mania หรือ hypomania)

ระบาดวิทยา

ความชุกโดยคำนวณตลอดชีวิต ร้อยละ 5-18 เพศหญิงพบบ่อยกว่าชาย 2 ต่อ 1

อายุเฉลี่ยเมื่อเริ่มมีอาการประมาณ 40 ปี

สาเหตุ

1. ปัจจัยด้านชีวภาพ

      (1) พันธุกรรม พบว่าพันธุกรรมมีส่วนเกี่ยวข้องสูงในโรคซึมเศร้า โดยเฉพาะในกรณีของการป่วยซ้ำภาวะโรคซึมเศร้า

      (2) สารสื่อประสาทในสมอง เชื่อว่าผู้ป่วยมีนอร์อิพิเนฟริน และซีโรโทนินต่ำลง รวมทั้งอาจมีความผิดปกติของรีเซปเตอร์ (receptor) ที่เกี่ยวข้อง เชื่อว่าเป็นความบกพร่องในการควบคุมประสานงานร่วมกัน มากกว่าเป็นความผิดปกติที่ระบบใดระบบหนึ่ง

      (3) พบว่ามีความผิดปกติในหลายระบบที่สำคัญ ได้แก่ ฮอร์โมนคอร์ติซอล ( cortisol) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับความเครียด หลั่งมาก

      (4) ฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโต (Growth hormone) หลั่งน้อยกว่าปกติ

จากข้อมูลที่ได้จากการศึกษาในหลายๆ แง่มุม ทำให้คาดว่าน่าจะมีความผิดปกติในบริเวณ Iimbic system ซึ่งเกี่ยวข้องกับด้านอารมณ์ ความคิด, ไฮโปทาลามัสซึ่งเกี่ยวข้องกับการควบคุมการหลั่งฮอร์โมน

2. ปัจจัยด้านสังคม

ผู้ป่วยมักมีแนวคิดที่ทำให้ตนเองซึมเศร้า เช่น มองตนเองในแง่ลบ มองอดีตเห็นแต่ความบกพร่องของตนเอง หรือมองโลกในแง่ร้าย เป็นต้น

พบว่าแต่ละบุคลิกภาพที่ผิดปรกติ (personality disorder) มีความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะซึมเศร้าพอๆ กัน และส่วนหนึ่งของผู้ป่วยมีการสูญเสียบิดามารดาก่อนอายุ 11 ปี

การรักษา

ในรายที่อาการมาก เช่น กระวนกระวายมาก ไม่รับประทานอาหาร ผอมลงมาก หรือมีความคิดฆ่าตัวตายบ่อยๆ ให้รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง ต้องมีผู้ดูแลใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง

1. การรักษาด้วยยา การรักษาแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ตามการดำเนินโรค

      1) การรักษาระยะเฉียบพลัน เป็นการรักษาเริ่มตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยมาหาขณะมีอาการไปจนถึงหายจากอาการ คือเข้าสู่ระยะควบคุมอาการเพื่อป้องกันการเกิดซึมเศร้าซ้ำ ยาหลักที่ใช้ในการรักษาได้แก่ ยาแก้เศร้า ให้ขนาดเริ่มต้นตามความรุนแรงของโรคในรายที่มีอาการน้อยอาจเริ่มให้ amitriptyline หรือ imipramine ขนาด 25-50 มก./วัน ผู้ป่วยที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงให้ 50-75 มก./วัน ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกระวนกระวาย หรือวิตกกังวลมากร่วมด้วยอาจให้ diazepam 2-5 มก. รับประทานเช้า – เย็น ร่วมด้วยในช่วง 2 สัปดาห์แรก ขนาดของ amitriotyline หรือ imipramine ที่ได้ผลในการรักษาโดยทั่วไปอยู่ระหว่าง 75-105 มก./วัน

      ผู้ป่วยที่มีอาการโรคจิตร่วมด้วยนั้น การรักษาต้องให้ยารักษาโรคจิตควบคู่กันไป โดยทั่วไปขนาดไม่สูงเท่าที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคจิตเภท เมื่ออาการโรคจิตดีขึ้นแล้วให้ค่อยๆ ลดยาลงจนหยุดยา

      ในระยะนี้ ยาแก้เศร้าได้ผลในการรักษาประมาณ ร้อยละ 70-80 ในผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นไม่มากควรให้ยาจนถึงขนาดสูงสุดเป็นระยะหนึ่ง (imipramine ขนาด 250 มก./วัน นาน 4-6 สัปดาห์)หากไม่ตอบสนอง อาจให้ลิเทียมหรือฮอร์โมนไทยรอยด์ (T3) ร่วมไปด้วย หรืออาจเปลี่ยนเป็นยาแก้เศร้ากลุ่มใหม่

      2) การรักษาระยะต่อเนื่อง เป็นการให้การรักษาต่อเนื่องอีกประมาณ 6 เดือน หลังจากผู้ป่วยหายแล้ว ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะพักฟื้นทั้งนี้พบว่าหากหยุดการรักษาก่อนนี้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดป่วยซ้ำ สูงมากเมื่อครบระยะเวลาแล้วให้ค่อยๆ ลดยาลงทุก 2-3 สัปดาห์จนหยุดการรักษาขณะลดยา หากผู้ป่วยเริ่มกลับมามีอาการอีก ให้เพิ่มยาขึ้นแล้วคงยาอยู่ระยะหนึ่ง เช่น 2-3 เดือน แล้วลองลดยาใหม่

      3) การป้องกันระยะยาว เป็นการให้ยาเพื่อป้องกันการเกิดป่วยซ้ำของโรค จะพิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดป่วยซ้ำสูง

ยังไม่มีข้อสรุปแน่นอนว่าควรให้ยาไปนานเท่าไร แต่อย่างน้อยควรให้นาน 3 ปี หลังจากนั้นจึงจะประเมินอีกครั้งหนึ่งว่าสมควรให้ยาปัองกันต่ออีกหรือไม่

ข้อบ่งชี้ในการป้องกันระยะยาว

1. มีอาการมาแล้ว 3 ครั้ง

2. มีอาการมีแล้ว 2 ครั้ง ร่วมกับมีภาวะต่อไปนี้ 1 ข้อขึ้นไป

      - ประวัติซึมเศร้าในญาติใกล้ชิด

      - มีประวัติการเกิดภาวะซึมเศร้าซ้ำภายใน 1 ปี หลังจากหยุดการรักษา

      - เริ่มมีอาการครั้งแรกขณะอายุยังน้อย (ต่ำกว่า 20 ปี)

      - มีอาการที่เป็นเร็ว รุนแรง หรืออันตรายต่อผู้ป่วยมา 2 ครั้ง ภายใน ช่วงเวลา 3 ปี

2. การรักษาด้วยช๊อคไฟฟ้าหรือ ECT ใช้ในผู้ป่วยรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ทนต่ออาการข้างเคียงของยาไม่ได้ หรือมีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง ได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง แต่ ทั้งนี้ ECT ไม่ได้ช่วยป้องกัน จึงควรให้การรักษาด้วยยาต่อหลังจากผู้ป่วยอาการดีขึ้น

3. จิตบำบัด ชนิดที่ได้ผลดีในโรคซึมเศร้า ได้แก่

      1) จิตบำบัดรายบุคคล เป็นการรักษาที่เน้นปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้อื่น มุ่งให้ผู้ป่วยมีการปรับตัวต่อสิ่งแวดล้อมและผู้อื่นที่ดีขึ้น ไม่เน้นถึงความขัดแย้งในจิตใจ

      2) Cognitive-behaviour therapy เชื่อว่าอาการของผู้ป่วยมีต้นเหตุมาจากการมีแนวคิดที่ไม่ตรงตามความเป็นจริง การรักษามุ่งแก้ไขแนวคิดของผู้ป่วยให้สอดคล้องกับความจริงมากขึ้น รวมถึงการปรับพฤติกรรม ใช้ทักษะใหม่ในการแก้ปัญหา

      3) การรักษาอื่นๆ เช่น sleep deprivation ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นในวันรุ่งขึ้นหลังงดการนอน แต่มักกลับมาเป็นอีกหากให้นอนตามปกติ หรือ light therapy ในผู้ป่วยที่มีลักษณะการป่วยเป็นแบบซึมเศร้าที่สัมพันธ์กับช่วงเวลา

ข้อควรจำ

- ยาแก้ซึมเศร้าส่วนใหญ่มีฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมสารสื่อประสาทกลับเข้าเซลล์ ทำให้มีจำนวนสารสื่อประสาทเพิ่มขึ้น หรือสมดุลย์ขึ้น

- ข้อสำคัญคือยาแก้ซึมเศร้าไม่มีฤทธิ์เสพติด

- ยาแก้ซึมเศร้าก็เหมือนยาอื่นๆ ที่มีผลข้างเคียง เช่น มึนๆ ง่วงๆ แต่มักเป็นอยู่ช่วงสั้นๆ ไม่กี่วันก็หาย หากมีอาการจากผลข้างเคียงอย่างใดอย่างหนึ่งมากจนรบกวนกิจวัตรผู้ป่วย ควรรีบติดต่อหรือพบแพทย์ผู้รักษาเพื่อขอคำแนะนำในการแก้ไขหรือปรับเปลี่ยนยา

- ผลข้างเคียงจากยาแก้ซึมเศร้าตัวเก่าๆ ที่ใช้กันมานาน ได้แก่ อาการหวิวๆ หน้ามืดจะเป็นลม หรือตาพร่า ปากแห้ง ท้องผูก ปัสสาวะขัดและอ้วนขึ้น เป็นต้น

- ผลข้างเคียงจากยาแก้ซึมเศร้าชนิดใหม่ๆ ซึ่งมีราคาแพง เม็ดละหลายสิบบาท ได้แก่ อาการคลื่นไส้ ปวดมึนศีรษะ และง่วงซึม เป็นต้น

ต้องรับประทานยาซึมเศร้าอย่างใด

ถ้าโชคดีผู้ป่วยจะรู้สึกสบายใจ อาการดีขึ้นภายใน 2-3 สัปดาห์ หลังจากรับประทานยาแก้ซึมเศร้า (เนื่องจากยาต้องใช้ระยะเวลาหนึ่งในการออกฤทธิ์แก้ซึมเศร้า) หลังจากนั้นคุณควรรับประทานต่อไปแม้ว่ารู้สึกดีขึ้นแล้ว เพราะอาจจะกลับมาซึมเศร้าได้อีกหาหยุดรับประทานยาเร็วเกินไป องค์การอนามัยโลกแนะนำว่าผู้ป่วยโรคซึมเศร้าควรรับประทานยาต่อไปนาน 4-6 เดือน เพื่อป้องกันอาการซึมเศร้ากำเริบอีก ผู้ป่วยร้อยละ 20 อาจจำเป็นต้องทานยาต่อเนื่องไปหลายๆ ปี

การปรึกษาแนะแนว

ส่วนใหญ่ผู้ป่วยและครอบครัว จำเป็นต้องได้รับการปรึกษาแนะแนวร่วมกับการรับประทานยาแก้ซึมเศร้า เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับตัวทำใจกับปัญหาชีวิตได้ดีขึ้น หากผู้ป่วยติดตามการรักษาตามคำแนะนำของแพทย์ โดยการรับประทานยาสม่ำเสมอในเวลา 6 เดือน จะรู้สึกเหมือนฝันร้ายได้ผ่านไป

      - โรคซึมเศร้าเป็นโรคที่พบได้บ่อยและเป็นสาเหตุสำคัญของการฆ่าตัวตาย

      - โรคซึมเศร้ามิได้บ่งถึงจิตใจที่อ่อนแอ “คิดมากไปเอง” อย่างที่เข้าใจผิดกัน

      - โรคซึมเศร้าเป็นการเจ็บป่วยที่ครอบครัวควรให้ความเห็นใจ และจัดการให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาแต่เนิ่นๆ โดยอาจจำเป็นต้องขอร้องแกมบังคับ ถ้าผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ เพราะไม่ตระหนักถึงความเจ็บป่วยของตนเอง

      - โรคซึมเศร้าเป็นโรคที่รักษาให้หายได้ หากอาการรุนแรงมากหรือรักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผล ก็จำเป็นต้องรักษา (กระตุ้น) ด้วยไฟฟ้า ซึ่งปลอดภัยและได้ผลดีกว่าการใช้ยาเสียอีก

สรุป

อาการซึมเศร้าเป็นภาวะที่พบได้ง่าย ประมาณกว่า 1 ใน 20 คน กำลังซึมเศร้าอยู่ในช่วง 2-3 สัปดาห์นี้ คุณรู้สึกอย่างนี้บ้างไหม

      - อ่อนเพลียง่าย

      - เบื่อ เซ็ง คิดอยากตาย

      - นอนไม่หลับ

      - ขาดความมั่นใจ รู้สึกผิด

      - กลุ้มใจ เศร้าซึม ฯลฯ

ถ้าคุณมีอาการดังกล่าว 3-4 ข้อขึ้นไปนานเป็นสัปดาห์ คุณอาจเป็นโรคซึมเศร้า ซึ่ง

เป็นการเจ็บป่วยของจิตใจ รักษาได้ด้วยยาแก้ซึมเศร้า ร้อยละ 70-80 ของผู้ป่วย โปรดติดต่อแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญตามโรงพยาบาลใหญ่ๆ ทั่วไป

7 ตุลาคม 2547

By รศ. นพ.มาโนช หล่อตระกูล ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ รพ.รามาธิบดี

Views, 22636