เย็นศิระเพราะพระบริบาล ด้วยเกล้า ด้วยกระหม่อม ข้าพระพุทธเจ้า ผู้บริหาร ข้าราชการ และเจ้าหน้าที่กรมสุขภาพจิต

ตระหนักไม่ตระหนก covid-19 ตระหนักไม่ตระหนกก้าวผ่านวิกฤติ covid-19

สุขภาพจิตนี้ขายไม่ได้ แม้แต่ให้ก็ยาก แต่ว่าจะต้องเพาะ

พระบรมราโชวาท: ในพิธีพระราชทานปริญญาบัตรแก่บัณฑิตมหาวิทยาลัยมหิดล ปี พ.ศ. 2522
รองนายกรัฐมนตรี รมต.สาธารณสุข: กล่าวในโอกาสเข้ารับตำแหน่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
รมช.สาธารณสุข: กล่าวในโอกาสเข้ารับตำแหน่งรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข ร่วมต่อต้านการใช้สารพิษฆ่าหญ้า คลอร์ไพริฟอส พาราควอต ไกลโฟเซต

บทความด้านสุขภาพจิต

ยาต้านไวรัสที่กำลังอยู่ในกระบวนการวิจัยเพื่อใช้รักษาโรค COVID -19

ยาต้านไวรัสที่กำลังอยู่ในกระบวนการวิจัยเพื่อใช้รักษาโรค COVID -19

สืบสาย คงแสงดาว พ.บ.

ศูนย์วิจัยชีวชีวะโมเลกุล โรงพยาบาลราชกุล โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

งานโรคระบบประสาท โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

บทนำ

โดยปกติ การติดเชื้อไวรัสโรคไข้หวัดส่วนมาก เชื้อไวรัสจะถูกกำจัดโดยระบบภูมิคุ้มกัน adaptive immunity (antibody lgM,IgG) ใน 1-2 สัปดาห์ไม่ต้องกินยา ผู้ป่วยที่ระบบภูมิคุ้มกันปกติก็มักจะหายเองด้ำหรับไวรัสโรคไข้หวัดทั่วๆไป (รูปที่1) แต่เนี่องจาก SARS – CoV – 2 มีการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน innate immunity (cytotoxic T cell) ที่รุนแรง จึงมีการอักเสบรุนแรงและบางคนไม่สามารถสร้าง adaptive immunity (protective antibody) ได้อย่างมีประสิทธิภาพหลังจากที่มีการอักเสบรุนแรงทำให้ COVID -19 มีความรุนแรงและอัตราการตายสูงกว่าโรคไข้หวัดทั่วไป

การใช้ยา antivirus หวังเพื่อลด viral antigen (ลดการสร้าง) และตัดวงจรไวรัส (target receptor block) หรือกระตุน cytokine ด้วยยา antivirus (กลไกรอง) ส่วนยาเสริมที่ใช้ร่วม อาทิ interferon ให้เพื่อกระตุ้นสมดุลระหว่าง innate และadaptive immunity สำหรับยา steroid ไม่แนะนำให้ใช้ทุกกรณี ในปัจจุบันมีการใช้ยาต้านไวรัสในการรักษา COVID -19 โดยสามราถแบ่งสูตรยาได้เป็น 2 ประเภท ใหญ่ๆ สูตรยาชนิดเดียว และสูตรยาผสม แพทย์ทั่วโลกได้ทำการวิจัยอย่างเร่งด่วนแต่ในปัจจุบันยังไม่สามารถหาสูตรยามาตรฐานที่รักษาโรคได้ เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาวิจัยที่เป็นการวิจัยแบบสุ่มและควบคุม(randomized controlled trial) ที่ถูกออกแบบการวิจัยเป็นอย่างดี มีการศึกษาวิจัยพิเศษในผู้ป่วยจำนวนไม่มาก แต่ก็เป็นข้อมูลที่ดีที่สุดในปัจจุบันที่แพทย์สามารถนำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วยเป็นรายๆไป

บทความนี้จะได้ทำการทบทวนหลักฐานทางการแพทย์เท่าที่มีทั้งที่ได้รับการตีพิมพ์แล้วกำลังได้รับการตีพิมพ์และยังไม่ได้รับการตีพิมพ์โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้บุคคลากรที่สนใจได้รับทราบเป็นข้อมูลเบี้องต้นและยังไม่ถือเป็นมาตรฐานในการรัษาโรค COVID -19 แต่อย่างใด

การรักษาด้วยยาสูตรเดียวแบ่งเป็น

1. การรักษาด้วยยาต้านไวรัส protease inhibitors ในปัจจุบันได้มีการนำยาด้านไวรัส HIV มาใช้ในการรักษาโรค COVID -19 เนื่องจากมีการศึกษาในอดีตที่พบว่ายาในกลุ่มนี้สามารถยับยั้งโปรตีนที่สร้างโดยไวรัส SARS และ MERS ได้การศึกษาวิจัยในอดีตพบว่าแม้จะไม่มีผลในการลดอัตราการตาย แต่ยา lopinavir/ritonavir booster (kaletra) สามารถ ใช้เป็นยาเดียวในการลดความรุนแรงของโรคได้ สำหรับโรค COVID -19 ได้ มีความพยายามนำเอายาชนิดนี้มาใช้ในการรักษา โรค COVID -19 โดยใช้เป็นยาชนิดเดียวและได้รับการอนุมัติจากรัฐบาลประเทศจีนให้สามารถนำมาใช้รักษโรค COVID -19 ได้โดยยังไม่มีหลักฐานการวิจัยที่สนับสนุนความเป็นไปได้ของประสิทธิผลการรักษาด้วยยา lopinavir/ritonavir booster (kaletra) เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว นอกจากนี้แม้ว่าแนวทางการรักษาโดยกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขมีการนำเอายา darunavir/cobicistat มาใช้ในการรักษา COVID -19 อีกด้วยแม้จะมีประกาศจากบริษัทผู้ผลิต darunavir ว่า ยาของบริษัทต้องใช้ปริมาณสูงถึง 80 เท่าในการใช้เป็นยาเดียวในการรักษาโรค COVID -19 แต่ในช่วงแรกของการระบาดของโรค COVID -19 มีการทดลองใช้ยาดังกล่าวโดยพบว่าของการรักษาด้วยยาในกลุ่มนี้เดี่ยวๆ ไม่มีความแตกต่างจากการรักษาด้วยการกักกันโรคไม่ได้รับยาด้านไวรัส แม้ว่าจะมีหลักฐาน อย่างไม่มีนัยสำคัญว่ายาในกลุ่มนี้อาจดีกว่าการกักกันโรคแต่เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยที่น้อยเกินไปในการศึกษาวิจัยจึงยังไม่สามารถสรุปได้ว่ายาในกลุ่มนี้สามารถใช้เป็นยาเดียวในการรักษา COVID -19 ได้

2. การรักษาด้วยยาต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ หรือ ยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมหลายกลไก ในปัจจุบันนี้การใช้ยาต้านไวรัสชนิดนี้ได้แก่ ยา arbidol และยา favipiravir โดยใช้เป็นยาเดียวในการรักษาโรค COVID -19 จากผลการศึกษาวิจัยพบว่าด้วย favipiravir 1,600 มิลลิกรัม สองครั้งในวันแรกของการ รักษาตามด้วย 600 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง ได้ผลการรักษาที่ดีกว่าในการกำจัดเชื้อไวรัส SARS –COV-2 โดยเปรียบเทียบกับการรักษาด้วยยาเดียว lopinavir/ritonavir booster (kaletra) 400/100 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง และปอดกลับมาปกติ เมื่อรักษาครบสองสัปดาห์จากการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์คอมพิเตอร์ ด้วยเหตุรัฐบาลจียจึงอนุมัติให้ยา favipiravir เป็นยาเดียวที่สามารถใช้มาตรฐานในการรักษาโรค COVID – 19 แต่เนื่อวจากการทดลองศึกษาวิจัยครั้งนี้ไม่ใช่การศึกษาวิจัยแบบสุ่ม ดังนั้นจึงควรมีการศึกษาวิจัยที่ออกแบบการทดลองที่ดีเพื่อยืนยันผลการรักษาของยาชนิดนี้ต่อไปในอนาคต นอกจากนี้ในยากลุ่มนี้ยังมียาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์หลายกลไกอีกชนิดหนึ่งชื่อ arbidol ซึ่งใช้ในการรักษาโรคหวัดอย่างแพร่หลายในประเทศรัสเชียและประเทศจีนโดยยังไม่ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศในกลุ่มสหภาพยุโรปและสหรัฐอเมริกา โดยยาชนิดนี้ได้ถูกนำมาใช้ในการรักษาโรค COVID – 19ในช่วงแรกของการระบาดในประเทศจีนและผลจากกาศึกษาพบว่ายาไม่มีความแตกต่างจากการรัษาด้วยการกักกันโรคแม้ว่าจะมีจำนวนผู่ป่วยที่หายจากยานี้ประมาณร้อยละ 80 แต่เนื่องจากขนาดตัวอย่างที่ใช้ในการศึกษาวิจัยน้อยเกินไปจึงยังไม่สามารถสรุปผลว่ายาชนิดนี้สามารถใช้ในการรักษาโรค COVID – 19 ได้หรือไม่

3. การรักษาด้วยยาคลอโรควิน(ยาต้านมาลาเลียที่มีผลต้าน ACE 2 receotor) เพียงชนิดเดียว ปัจจุบันได้มีการนำยาคลอโรควินซึ่งเป็นยาที่ใช้ในการรักษมาลาเรียในอดีตนำมาใช้ในการรักษามาลาเรียในอดีตนำมาใช้ในการรักษาโรค COVID – 19 เนื่องจากมีการทดลองในหลอดทดลองพบว่ายาสามารถยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสได้เป็น อย่างดี โดยทราบว่าย่ดังกล่าวออกฤทธิ์ต้าน การจับของเชื้อไวรัสกับ ACE 2 receotor จากการสังเกตการณ์รักษาของผู้ป่วยในประเทศจีนพบว่ายาชนิดนี้ได้ผลดีในการรักษาและช่วยลดการดำเนินโรคไม่ให้รุนแรงมากขึ้น แต่เนื่องจากยังไม่มีผลงานตีพิมพ์ในปัจจุบันซึ่งยังไม่ทราบรายละเอียดในการรักษา นอกจากนี้ในประเทศฝรั่งเศสได้มีแพทย์พยายามนำเอายาชนิดนี้มาใช้ในการรักษา ซึ่งพบว่าสามารถกำจัดเชื้อได้ร้อยละ 60 ถึง 80-ของผู้ป่วยที่ได้รับยาชนิดนี้เดี่ยวๆ จึงมีความเป็นไปได้สูงว่า ยาชิดนี้สามารถนำไปใช้ในการรักษาโรคได้จริงและขนาดยาที่ให้คือประมาณ 600 ถึง 1,000 มิลลิกรัมต่อวัน ยาชนิดนี้จะได้ผลดียิ่งขึ้นเมื่อให้ร่วมกับยา azithromycin แต่เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาวิจัยที่มีขนาดตัวอย่างที่เพียงพอจึงยังไม่สามารถสรุปได้อย่างแน่นอนถึงประสิทธิผลของยาตลอดจนความปลอดภัยของยาและการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะเมื่อใช้ยาชนิดนี้ร่วมกับยากลุ่มอื่นๆยาคลอโรควินจึงเป็นอีกความหวังหนึ่งในการรักษาโรคและต้องการศึกษาวิจัยต่อไปในอนาคต

การรักษาด้วยยาสูตรผสมแบ่งเป็น

1. ยาสูตรผสมยาไวรัสไข้หวัดใหญ่ และยาต้านไวรัส ชนิด protease inhibitors โดยสูตรยาที่ใช้อาจมีดังนี้

1.1 Favipiravir ร่วมกับยา lopinavir/ritonavir โดยไม่แนะนำให้ใช้คลอโรควินร่วมด้วย

1.2 Favipiravir ร่วมกับยา darunavir/ ritonavir โดยอาจเพิ่มคลอโรควินร่วมด้วยได้

1.3 Oseltamivir 300 มิลลิกรัมต่อวันแบ่งให้ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับยา Lopinavir/ritonavir ขนาด800/200มิลลิกรัมต่อวันโดยไม่แนะนำให้ใช้คลอโรควินร่วมด้วย

1.4 Oseltamivir 300 มิลกรัมต่อวันแบ่งให้ ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับยา darunavir/ ritonavir โดยอาจเพิ่มคลอโรควินร่วมด้วยได้ โดยยาสูตรดังกล่าวอาจมีแนวโน้มในการกำจัดเชื้อไวรัสได้เร็วกว่าการใช้ยาด้านไวรัสสูตรเดี่ยวขึ้นอยู่กับการใช้ดุลย์พินิจของแพทย์ในการเลือกสูตรยาในการรักษาซึ่งต้องการการศึกษาวิจัยมาตรฐานยืนยันประสิทธิผลของยาสูตรผสมต่อไป

2. ยาสูตรผสม คลอโรควินะยา azithromycin แพทย์ที่ประเทศฝรั่งเศสรายงานการใช้ chloroguine/azithromycin ยับยั้งไวรัสใน 6 วันได้ร้อยละ 100 เป็นอีกสูตรที่น่าสนใจ azithromycin ไม่สามารถให้ได้กับยาต้านไวรัส สูตรที่มีส่วนผสม ritonavir เนื่องจากมี interaction ระดับปานกลางมีถึงรุนแรงจึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งสำหรับคนที่ไม่สามารถให้ยาต้านไวรัสชนิด protease inhibitors ได้ โดยสรุปแล้ว ยังไม่มียาต้านไวรัสสูตรใดที่เป็นยามารตฐานในการรักษาโรค COVID- 19 หลักฐานทางการแพทย์ ปัจจุบันเท่าที่รวบรวมได้สามารถมองภาพรวมประสิทธิภาพเบื้องต้นในการกำจัดเชื้อ SAR-CoV-2 ได้

วารสารกรมการแพทย์ ปีที่ 45 ฉบับที่1 ประจำเดือน มกรคม – มีนาคม 2563

3 พฤษภาคม 2564

By STY/Lib

Views, 36