เย็นศิระเพราะพระบริบาล ด้วยเกล้า ด้วยกระหม่อม ข้าพระพุทธเจ้า ผู้บริหาร ข้าราชการ และเจ้าหน้าที่กรมสุขภาพจิต

ตระหนักไม่ตระหนก covid-19 ตระหนักไม่ตระหนกก้าวผ่านวิกฤติ covid-19

สุขภาพจิตนี้ขายไม่ได้ แม้แต่ให้ก็ยาก แต่ว่าจะต้องเพาะ

พระบรมราโชวาท: ในพิธีพระราชทานปริญญาบัตรแก่บัณฑิตมหาวิทยาลัยมหิดล ปี พ.ศ. 2522
รองนายกรัฐมนตรี รมต.สาธารณสุข: กล่าวในโอกาสเข้ารับตำแหน่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
รมช.สาธารณสุข: กล่าวในโอกาสเข้ารับตำแหน่งรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข ร่วมต่อต้านการใช้สารพิษฆ่าหญ้า คลอร์ไพริฟอส พาราควอต ไกลโฟเซต

บทความด้านสุขภาพจิต

ทันตกรรมกับ COVID-19 (Dentistry and COVID-19)

ทันตกรรมกับ COVID-19 (Dentistry and COVID-19)

บทนำ การระบาดของโรคอุบัติใหม่มีผลกระทบต่อทันตแพทย์ และงานทันตกรรมในหลายแง่มุม ทุกครั้งจะมีการปรับเปลี่ยนการทำงานเพื่อให้เกิดความปลอดภัยทั้งต่อผู้ให้บริการละผู้รับบริการ ซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของงานเพื่อนำไปสู่การวางมาตรฐานที่ดีขึ้น แพทย์และทันตแพทย์ผ่านประสบการณ์รับมือกับโรคระบาด เช่น ตับอักเสบ จากเชื้อไวรัส,โรคเอดส์,SARS,MERS และไข้หวัดนก มาก่อนที่จะเกิดการระบาดของ COVID-19 ซึ่งแต่ละครั้งที่ผ่านมาก็มีพัฒนาการหลายด้าน ทำให้มีมาตรฐานการบริการที่ดีขึ้นตามลำดับโดยเฉพาะการควบคุมการติดเชื้อ

เมื่อเทียบกับการระบาดของ SARS และ MERS ซึ่งเป็นโรคที่มีอัตราการตายสูงกว่า ความตื่นตัวที่จะรับมือกับ COVID-19 ของบุคลากรทางการแพทย์และประชาชนทั่วไปกลับมีมากกว่าจากเหตุผลใหญ่ๆ สามประการ คือ ยังไม่มีองค์ความรู้เกี่ยวกับตัวเชื้อและธรรมชาติของเชื้อเพียงพอ ทั้งยังมีการแพร่ระบาดได้อย่างรวดเร็วกว้างขวางซึ่งยังไม่มีแนวทางป้องกันรักษาที่มีประสิทธิผลเฉพาะสำหรับโรคนี้อย่างชัดเจน พร้อมกับมีข่าวการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

ประการที่สองคือการระบาดของ SARS และ MERS จบลงในระยะเวลาไม่นานซึ่งความตื่นตัวในระดับประชานยังมีน้อยมาก (ผลกระทบกับทันตกรรมแม้ยังไม่เห็นชัดเจนในขณะนั้น แต่ก็มีการเผยแพร่องค์ความรู้เพื่อการรับมือกับโรคที่ร้ายแรงในระดับ “ air borne” สำหรับทันตแพทย์ ส่วนการปรับใช้จริงมีน้อยมากในแผนกทันตกรรมหรือไม่มีเลยในคลินิกทันตกรรม) และประการสุดท้ายคือ COVID-19 มีข้อมูลว่าพบการติดเชื้อได้จากผู้ป่วยตั้งแต่ระยะแรกๆ (pre-symptomatic)

และผู้ติดเชื้อมักไม่แสดงอาการ(asymptomatic) ทำให้ไม่สามารถมั่นใจในระบบคัดกรองที่เคยปฎิบัติมาเหมือนช่วงคัดกรองการระบาดของ SARS และ MERS ได้ โดยเฉพาะเรื่องการวัดไข้

แนวทางทันตกรรมกับ COVID-19 ในระหว่างการระบาด (Dental lnterim Guidance for COVID-19)

เนื่องจากข้อมูลว่าโรคนี้ร้ายแรงในระดับ ais borne หรือไม่ ในช่วงเริ่มของการระบาดยังไม่ชัดเจน การรับมือกับโรค COVID-19 จึงเริ่มจากการป้องกันควบคุมโรคติดเชื้อในระดับสูงเช่นเดียวกับช่วงที่รับมือกับโรคระบาด SARS และ MERS ซึ่งสูงกว่ามาตรฐานการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อของบริการที่มีอยู่ในภาวะปกติ ทั้งยังต้องทำร่วมกับวิธีการบริหารจัดการด้านอื่นๆ สำหรับโรคระบาดอีกหลายด้านอื่นๆ สำหรับโรคระบาดอีกหลายด้าน และลงรายละเอียดไปถึงระดับผู้รับบริการแนวทางสำหรับทันตกรรมที่ออกมามักอ้างอิงและปรับมาจากมาตรการของประเทศจีน

หน่วยงาน the national commission of china จัดให้ COVID-19 อยู่ในโรคติดเชื้อกลุ่ม B ซึ่งเป็นกลุ่มเดียวกับโรค SARS

และไข้หวัดนก แต่เพิ่มคำแนะนำให้บุคลากรสาธารณสุขใช้มาตรการป้องกันสูงสุดเหมือนโรคติดเชื้อระดับกลุ่ม A

เช่น กาฬโรค คำแนะนำการจัดการสำหรับบริการทันตกรรมจึงให้บริการเฉพาะกรณีฉุกเฉิน การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อเน้นที่ประสิทธิภาพอย่างเต็มที่ ทันตแพทย์ใช้หน้ากาก N95 หรือ FFP2-STANDARD เป็นอย่างน้อย และหากจำเป็นต้องให้บริการในผู้ป่วยที่สงสัยมีการติดเชื้อต้องทำในห้องแยกที่มีความดันลบ ต้องมีเครื่องดูดน้ำลายกำลังสูงคือป้องกัน

การฟุ้งกระจายอย่างเต็มที่

แม้จะหลีกเลี่ยงไม่ใช้เครื่องมืออุปกรณ์การทำฟันที่มีการฟุ้งกระจายแล้วก็ตาม เป็นต้น มีรายงานของ WHO Collaborating Centre for the Research and Training in Preventive Dentistry (WHOCC CHN26-11 April 2020) ซึ่งกล่าวถึงแนวทาง

ของทันตกรรมที่ใช้รับมือกับ COVID19 ช่วงของการระบาดในประเทศจีนไว้ โดยมีรายละเอียดการจัดการครอบคลุมแง่มุมต่างๆ ของทันตกรรมไว้ แนวทางปฎิบัติที่เข้มงวดของจีนตั้งแต่เริ่มต้นการระบาดแม้มีรายงานทันตแพทย์ติดเชื้อ 1 ราย

แต่ก็เป็นการติดต่อจากผู้ร่วมงานใกล้ชิด และไม่มีรายงานการติดเชื้อจากผู้ป่วยสู่บุคลากรด้านทันตกรรม โดยสรุปทั้งแนวทางที่แนะนำโดยองค์กรสำคัญๆ ของทันตกรรม ทั้งยุโรป ของสหรัฐอเมริกา เช่น ADA,CDC และประเทศอื่นอีกหลายประเทศทั่วโลกต่างมีรายละเอียดแนวทางคล้ายคลึงกันกับประเทศจีนเช่น การคัดกรองเบื้องต้น การบริหารจัดการบริเวณนั่งพักรอของผู้ป่วย การเข็มงวดเรื่อง hand hygiene การปรับลดบริการเหลือเฉพาะกรณีฉุกเฉิน การใช้ชุดอุปกรณ์ป้องกันสำหรับบุคคล

(personal protective equipment;PPE) การใช้น้ำยาบ้วนปากฆ่าเชื้อก่อนการให้บริการ การใช้แผ่นยางกันน้ำลาย

การใช้หัวกรอฟันที่มีระบบป้องกันการดูดกลับ (anti-retrection hand piece) การฆ่าเชื้อพื้นผิวสัมผัส การจัดการวัสดุของเสียหลังการใช้งาน (waste management) เป็นต้น

บทเรียนสำคัญของทันตกรรมในการรับมือกับ COVID-19 การระบาดของ COVID-19 ครั้งนี้ก่อให้เกิดการตื่นตัวของ วงการทันตกรรมอย่างมาก และผลของการที่ยังไม่เคยได้ปรับใช้องค์ความรู้เพื่อการรับมือกับโรคระบาดที่ร้ายแรงอย่างจริงจังทำให้ในขั้นตอนปฏิบัติตามคำแนะนำหรือแนวทางต่างๆ ดังกล่าวข้างต้นประสบปัญหาและมีข้อจำกัดอย่างมากในช่วงต้น ตัวอย่างเช่น การขาดแคลนวัสดุอุปกรณ์ป้องกัน อุปกรณ์ช่วยลดภาวการณ์แพร่ของละฝอยละออง (aerosol) และห้องควบคุมความดันลบ ฯลฯ ไม่สามารถจัดหาได้ทันที หรือได้มาด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงมาก การที่บุคลากรทันตกรรมต้องซักซ้อมฝึกฝนกันใหม่กับการใช้ PPE การทำความเข้าใจในรายละเอียดกับบริการฉุกเฉิน (emergency) การบริการรีบด่วน (urgency) จะมีขั้นตอนอย่างไร ต้องทำความเข้าใจกันเองในระหว่างผู้ร่วมงานสาขาต่างๆ และกับผู้ป่วยเป็นอย่างมาก และต้องสมดุลกับความต้องการรักษาฉุกเฉินหรือรีบด่วนของผู้ป่วยเนื่องจากปัญหาทางจริยธรรม เป็นต้น ปัญหาดังกล่าวใน คลินิกทันตกรรม ยิ่งมีมากกว่าแผนกทันตกรรมหรือหน่วยทันตกรรมที่อยู่ในโรงพยาบาลมากขึ้นเป็นทวีคูณ

ในระยะต่อมาแนวทางต่างๆ จึงถูกปรับให้เหมาะสมกับแต่ละประเทศหรือแต่ละบริบทมากขึ้น และเมื่อการจำกัดการให้บริการผ่านมาระยะหนึ่งก็ต้องปรับการให้บริการจากฉุกเฉินเท่านั้นมาเป็นการบริการรีบด่วนเพิ่มขึ้น พร้อมกันกับคำถามว่าทำอย่างไร ใช้อะไร จึงจะเหมาะสมและคุ้มค่า ตัวอย่างเช่น WHO Collaborating Centre Quality Improvement &Evidence-based dentistry ของมหาวิทยาลัยนิวยอร์ค สหรัฐอเมริกาให้ความสำคัญกับจุดที่เสี่ยงมากที่สุดของทันตกรรมคือภาวะการแพร่ของฝอยละออง นำเสนอแนวทาง Safe Aerosol-free Emergent (SAFE) Dentistry ซึ่งใช้การพิจารณาด้านอื่นๆ ซึ่งแสดงเป็นรายละเอียดงานทันตกรรมในช่วงของการระบาดเปรียบเทียบให้เห็นว่า การรักษาด้วยการควบคุมฝอยละอองต่างจากขั้นตอนปกติอย่างไร อีกตัวอย่างหนึ่งของ CDC แนะนำแนวทางการใช้หน้ากากอนามัยให้ได้ประโยชน์คุ้มค่าและการจัดหาได้เหมาะสมตามระดับการปฏิบัติงานในภาวะต่างๆ 3 ระดับคือ Conventional capacity,contingency capacity และ Crisis capacity ซึ่งเป็นแนวทางพิจารณาความจำเป็นในการใช้งานในความเสี่ยงระดับต่างๆ ร่วมกับการบริหารห่วงโซ่อุปทาน

นอกจากนี้มีบทความ ที่รวบรวมความคิดเห็นข้อแนะนำและกลยุทธ์ในการใช้ การจัดหา PPE

การระวังป้องกันการติดเชื้อตามข้อแนะนำของ CDC ในปี ค.ศ. 2007 สองระดับ คือ การระวังป้องกันการติดเชื้อตามมาตรฐาน (standard precautions) การระวังป้องกันมาตรฐานนี้ พัฒนาต่อเนื่องมาจากการระวังป้องกันการติดเชื้อแบบสากล(Universal precautions) และ body substance isolation ในช่วงการระบาดของโรค SARS และ MERS ในช่วงก่อนหน้าที่จะมีการะบาดของ COVID-19 จะใช้สำหรับการดูแลผู้ป่วยทุกรายโดยทั่วไปไม่ว่าจะมีการติดเชื้อแล้วหรือไม่ก็ตาม ส่วนอีกระดับหนึ่ง ได้แก่ การระวังป้องกันการติดเชื้อตามวิธีการแพร่กระจาย (transmission-based precautions) จะใช้สำหรับผู้ที่ทราบแล้ว หรือสงสัยว่าจะติดเชื้อ (infected) หรือมีเชื้ออยู่ในร่างกาย (colonized) ซึ่งต้องการมาตรการเพิ่มเติ่มเพื่อให้การควบคุมป้องกันการแพร่กระจายของโรคโดยจะขึ้นกับช่องทางของการแพร่กระจายได้แก่ ทางสัมผัส(contact transmission) ทางละออง (droplet transmission) และทางอากาศ (airborne transmission) ให้มีประสิทธิผลยิ่งขึ้นนั้น บางหน่วยงานทันตกรรมได้เริ่มถ่ายทอดองค์ความรู้ ต่อบุคลากรและพยายามนำมาปรับใช้เพื่อรับมือกับช่วงระบาด COVID-19 เป็นครั้งแรก ก็มีปัญหากับคำว่า “aerosol” ซึ่งการบริการทันตกรรมต้องพิจารณาพิเศษ เนื่องจากการระวังป้องกันการติดเชื้อตามวิธีการแพร่กระจายที่มีอยู่นั้น ไม่มีรายละเอียดสำหรับงานทางทันตกรรมและไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับช่องทางแพร่กระจายเชื้อแบบ

“aerosol transmission” ที่เกิดจากงานทางทันตกรรมโดยตรง

ทันตกรรมกับ post-pandemic ere ในแง่ดีที่เกิดขึ้นจากความตื่นตัวของวงการทันตกรรมจากการระบาด COVID-19 ในครั้งนี้คือ บทเรียนและปัญหาที่เกิดขึ้นนั้น ทำให้วงการทันตกรรมตระหนักถึงการเตรียมรับมือกับโรคอุบัติใหม่ที่อาจเกิดขึ้นได้อีกในอนาคต ในช่วงเปลี่ยนผ่านก่อนการระบาด COVID-19 จะจบลงนี้เป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับวงการทันตกรรมในการ “re-think and re-define” และพัฒนามาตรฐานต่างๆ อย่างน้อยในสามประเด็นได้แก่ ประเด็นที่หนึ่งการจัดการห่วงโซ่อุปทานในช่วงของการระบาดของโรคร้ายแรง ในช่วงเปลี่ยนผ่าน และการบริการตามปกติ ซึ่งควบคู่กันไปนี้จะเห็นการประดิษฐ์อุปกรณ์เพื่อใช้ชั่วคราว ใช้ทดแทน ใช้เป็นข้อปฎิบัติในปกติใหม่ (new normal) ที่เรียกว่า “sourcing management and innovation” ประเด็นที่สองเพื่อตอบคำถามความคุ้มค่าและความเหมาะสมของมาตรการต่างๆที่จะนำมาใช้เพื่อควบคุมช่องทางแพร่กระจายเชื้อแบบ “aerosol transmission” ที่เกิดจากงานทางทันตกรรมโดยตรง ควรให้ความสำคัญกับงาน

วิจัยทันตกรรมที่นำหลักการของ aerosol science and technology มาใช้เพิ่มขึ้น การตอบคำถามเรื่องความคุ้มค่านี้จำเป็นอย่างมากในกรณีที่จะมีการบังคับใช้มาตรฐานใหม่กับคลินิกทันตกรรมทั่วไปซึ่งจะต้องมีสมดุลกับความต้องการของผู้ป่วย และประเด็นสุดท้ายการปรับมุมมองให้กว้างขึ้น เช่น ข้อควรพิจารณาในประเด็นที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการเรียนการสอน การฝึกอบรบทันตแพทย์ และบุคลากรทันตกรรมอื่นๆ และควรติดตามข้อมูลทางวิชาการในกรณีที่ทันตกรรมอาจมีบทบาทช่วยในการคัดกรอง วินิจจัยโรค เช่น รอยโรคในช่องปากที่บ่งชี้โรคระบาด การตรวจหาเชื้อหรือภูมิคุ้มกันในช่องปาก ที่ทำได้ง่าย สะดวก ได้ผลลัพธ์ที่น่าเชื่อถือ มีค่าใช้จ่ายที่ไม่สูง เป็นต้น

วารสารกรมการแพทย์ ปีที่ 45 ฉบับที่ 4 ประจำเดือนตุลาคม – ธันวาคม 2563

12 พฤษภาคม 2564

By STY/Lib

Views, 160